Planos não são obrigados a cobrir procedimentos

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O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu nesta quarta-feira (8) desobrigar as operadoras de planos de saúde de custear, com a possibilidade de exceções, procedimentos não incluídos na lista de cobertura estabelecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O tribunal entendeu ainda que a operadora não é obrigada a bancar um procedimento se houver opção similar no rol da ANS. Em não havendo substituto terapêutico, poderá ocorrer, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável.

Decisão

A decisão, que afeta milhões de usuários de planos, é favorável às empresas que atuam no setor e altera um entendimento predominante há mais de duas décadas no Judiciário, a partir de demandas individuais levadas a diferentes instâncias contra negativas de atendimento.

Iniciado em setembro do ano passado e interrompido por duas vezes desde então, o julgamento foi retomado nesta quarta pela segunda seção do tribunal. Foram seis votos a três em prol da tese defendida pelos planos de saúde.
O STF (Supremo Tribunal Federal) também deve se pronunciar sobre a matéria, em ação protocolada no mês de março pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde, que defende o rol exemplificativo. O ministro Luís Roberto Barroso é o relator.
A lista da ANS estabelece a cobertura assistencial mínima a ser garantida pelos planos privados. É chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A primeira versão foi editada em 1998 e, desde então, sofre atualizações periódicas para incorporar novas tecnologias em saúde.

Legislação
A legislação prevê 180 dias de prazo, prorrogáveis por mais 90, para avaliação de medicamentos e procedimentos a serem incluídos na lista. O STJ avaliou se o documento deve ser exemplificativo ou taxativo. Por taxativo, entende-se que é restrito, sem margem interpretativa. Na modalidade exemplificativa, funciona como referência mínima e outras obrigações podem ser acrescidas para atender as necessidades dos pacientes.

Decisão de um colegiado do mesmo STJ já havia definido que o rol tem caráter exemplificativo. Porém, em, 2019, entendimento em sentido contrário foi fixado, motivando, agora, o debate mais amplo.
Entidade que reúne 13 grupos empresariais que operam planos de saúde no Brasil, a FenaSaúde defendeu o modelo taxativo do rol da ANS. Em manifestação anexada ao processo por advogados do escritório Sergio Bermudes, que a representa, argumentou que tal modalidade garante ao setor o equilíbrio atuarial “sob pena de inviabilização do serviço, em prejuízo a todos”.

“Se nem o Estado, a quem a Constituição Federal atribuiu o dever de cuidar da saúde de todos, está obrigado a fornecer indiscriminadamente medicamentos”, afirmaram os advogados, “não há qualquer razão para que obrigações dessa mesma natureza – fornecimento e custeio de procedimentos – recaiam, sem qualquer restrição, às operadoras e seguradoras”.

Relator do caso, o ministro Luís Felipe Salomão entende que a lista deve ser taxativa, mas considerou a possibilidade de hipóteses excepcionais. Frisou que o rol taxativo é adotado em diversos países, como Estados Unidos, Japão e Inglaterra.

O Estado do Ceará

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